Τα κατάγματα είναι συνηθισμένα: οι περισσότεροι άνθρωποι θα υποστούν τουλάχιστον ένα κάταγμα κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Με τη σύγχρονη ιατρική και χειρουργική φροντίδα τα περισσότερα επουλώνονται χωρίς προβλήματα ή σημαντική απώλεια λειτουργικότητας.
Ωστόσο, τα κατάγματα συνδέονται με μια σειρά επιπλοκών. Οι οξείες επιπλοκές είναι γενικά αυτές που εμφανίζονται ως αποτέλεσμα του αρχικού τραύματος και περιλαμβάνουν νευροαγγειακές βλάβες και βλάβες των μαλακών μορίων, απώλεια αίματος και τοπική μόλυνση και λοίμωξη.
Οι όψιμες επιπλοκές μπορεί να εμφανιστούν μετά τη θεραπεία ή ως αποτέλεσμα της αρχικής θεραπείας και μπορεί να συνεπάγονται κακή επανένωση του οστού, επιπλοκές από εμβολές, οστεομυελίτιδα και απώλεια της λειτουργικότητας.
Ο κίνδυνος επιπλοκών ποικίλλει ανάλογα με το εκάστοτε κάταγμα, τη θέση του, τις συνθήκες και την πολυπλοκότητά του, την ποιότητα της αντιμετώπισης, τους παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον ασθενή, όπως η ηλικία και οι συννοσηρότητες, και τις δραστηριότητες μετά το κάταγμα, όπως είναι τα αεροπορικά ταξίδια και η ακινησία.
Παράγοντες κινδύνου
Οι επιπλοκές του κατάγματος συχνά ορίζονται με διαφορετικό τρόπο και δεν υπάρχει ομοφωνία στην εκτίμησή τους, γεγονός που καθιστά δύσκολη την εκτίμηση της συχνότητάς τους. Οι επιπλοκές ποικίλλουν σαφώς ανάλογα με το σημείο και τη φύση του κατάγματος και με την ποιότητα της χειρουργικής επέμβασης, αλλά πολλές από αυτές διαφέρουν επίσης ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, όπως:
- Ηλικία.
- Διατροφική κατάσταση.
- Καπνιστής.
- Χρήση αλκοόλ.
- Διαβήτης (τύπου 1 ή τύπου 2).
- Χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) εντός 12 μηνών.
- Πρόσφατο τροχαίο ατύχημα (ένα μήνα ή λιγότερο πριν από το κάταγμα).
- Ορμονοθεραπεία που περιέχει οιστρογόνα (αν και αυτό μπορεί να αποτελεί ένδειξη οστεοπόρωσης).
Η φυσιολογική επούλωση του κατάγματος
Η διαδικασία της φυσιολογικής επούλωσης των καταγμάτων συνίσταται στα εξής:
- Φλεγμονή – με οίδημα, που διαρκεί 2-3 εβδομάδες.
- Δημιουργία μαλακού πόρου – μείωση του οιδήματος καθώς αρχίζει ο σχηματισμός νέου οστού, το σημείο του κατάγματος σκληραίνει. Αυτό διαρκεί μέχρι την 4-8η εβδομάδα μετά τον τραυματισμό και δεν είναι ορατό στην ακτινογραφία.
- Σχηματισμός σκληρού πόρου καθώς το νέο οστό γεφυρώνει το σημείο του κατάγματος. Αυτό είναι ορατό στην ακτινογραφία και θα πρέπει να γεμίσει το κάταγμα μέχρι την 8-12η εβδομάδα μετά τον τραυματισμό.
- Οστική αναδιαμόρφωση – το οστό αναδιαμορφώνεται για να διορθώσει τις παραμορφώσεις στο σχήμα και την αντοχή στη φόρτιση. Αυτό μπορεί να διαρκέσει αρκετά χρόνια, ανάλογα με την περιοχή.
Για να πραγματοποιηθεί η επούλωση, το σημείο χρειάζεται επαρκή σταθερότητα, παροχή αίματος και κατάλληλη θρέψη. Οι ρυθμοί επούλωσης ποικίλλουν ανάλογα με το άτομο και είναι πιθανό να επηρεάζονται από τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου και από την ηλικία και τη συννοσηρότητα.
Οι επιπλοκές των καταγμάτων, όπως η υπερβολική αιμορραγία ή ο τραυματισμός των μαλακών μορίων, η λοίμωξη, ο νευροαγγειακός τραυματισμός, η παρουσία σύνθετου οστικού τραυματισμού, όπως η σύνθλιψη ή ο θρυμματισμός, και το σοβαρό τραύμα των μαλακών μορίων θα παρατείνουν ξεκάθαρα και ενδεχομένως θα εμποδίσουν ή θα αποτρέψουν αυτή τη διαδικασία επούλωσης.
Πρώιμες επιπλοκές
Επιπλοκές απειλητικές για τη ζωή
Αυτές περιλαμβάνουν αγγειακές βλάβες όπως η ρήξη της μηριαίας αρτηρίας ή των κύριων κλάδων της από το μηριαίο κάταγμα ή βλάβη των πυελικών αρτηριών από το πυελικό κάταγμα.
Ασθενείς με πολλαπλά κατάγματα πλευρών μπορεί να αναπτύξουν πνευμοθώρακα, ασταθή θώρακα και αναπνευστική δυσχέρεια.
Τα κατάγματα του ισχίου, ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς, οδηγούν σε απώλεια κινητικότητας που μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονία, θρομβοεμβολική νόσο ή ραβδομυόλυση.
Τοπικές επιπλοκές
- Τραυματισμός των αγγείων.
- Τραυματισμός των σπλάχνων που προκαλεί βλάβη σε δομές όπως ο εγκέφαλος, οι πνεύμονες ή η ουροδόχος κύστη.
- Βλάβη στους γύρω ιστούς, τα νεύρα ή το δέρμα.
- Αίμαρθρο (συγκέντρωση αίματος στην άρθρωση)
- Σύνδρομο διαμερίσματος (ή ισχαιμία Volkmann).
- Λοίμωξη του τραύματος – πιο συχνή στα ανοικτά κατάγματα.
- Φουσκάλες που σχηματίζονται λόγω του κατάγματος
Συστηματικές επιπλοκές
- Λιπώδης εμβολή.
- Σοκ.
- Θρομβοεμβολή (πνευμονική ή φλεβική).
- Επιδείνωση υποκείμενων νοσημάτων όπως ο διαβήτης ή η στεφανιαία νόσος.
- Πνευμονία.
Το σύνδρομο διαμερίσματος προκαλείται από αυξημένη πίεση εντός ενός κλειστού ανατομικού χώρου, η οποία θέτει σε κίνδυνο την κυκλοφορία και τη λειτουργία των ιστών εντός του χώρου αυτού. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε προσωρινή ή μόνιμη βλάβη των μυών και των νεύρων. Το σύνδρομο διαμερίσματος μπορεί να είναι οξύ ή χρόνιο.
Το σύνδρομο λιπώδους εμβολής (FES) είναι μια απειλητική για τη ζωή επιπλοκή σε ασθενείς με ορθοπεδικά τραύματα, ιδίως κατάγματα μακρών οστών.
Το σύνδρομο λιπώδους εμβολής εμφανίζεται όταν εμβολικά μακροσφαιρίδια λίπους περνούν στα μικρά αγγεία του πνεύμονα και άλλων περιοχών, προκαλώντας ενδοθηλιακή βλάβη και με αποτέλεσμα αναπνευστική ανεπάρκεια (εικόνα τύπου συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS)), εγκεφαλική δυσλειτουργία και πετεχειώδες εξάνθημα. Η λιπώδης εμβολή ενδέχεται να είναι δύσκολο να διαγνωστεί.
Φουσκάλες από κάταγμα
Πρόκειται για μια σχετικά ασυνήθιστη επιπλοκή των καταγμάτων σε περιοχές όπου το δέρμα προσκολλάται σφιχτά στο οστό με ελάχιστο ενδιάμεσο μαξιλάρι μαλακών ιστών. Παραδείγματα είναι ο αστράγαλος, ο καρπός, ο αγκώνας και το πόδι.
Οι φουσκάλες που σχηματίζονται πάνω από το σημείο του κατάγματος αλλάζουν τη διαχείριση και την αποκατάσταση, συχνά καθιστώντας αναγκαία την έγκαιρη αφαίρεση του γύψου και την ακινητοποίηση με ανάπαυση στο κρεβάτι με ανύψωση του άκρου.
Πιστεύεται ότι οφείλονται σε μεγάλες πιέσεις που ασκούνται στο δέρμα κατά την αρχική παραμόρφωση του κατάγματος και μοιάζουν περισσότερο με εγκαύματα δευτέρου βαθμού παρά με φουσκάλες λόγω τριβής.
Μπορεί να είναι καθαρές ή αιμορραγικές και μπορεί να οδηγήσουν σε χρόνια έλκη και λοιμώξεις, με ουλές κατά την τελική επούλωση. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης και γύψο. Η αργυρούχος σουλφαδιαζίνη φάνηκε σε μια ανασκόπηση ερευνών να προάγει την επανεπιθηλιοποίηση.
Όψιμες επιπλοκές των καταγμάτων
Τοπικές
- Καθυστερημένη συνένωση (το κάταγμα χρειάζεται περισσότερο χρόνο από το κανονικό για να επουλωθεί).
- Κακή συνένωση (το κάταγμα δεν επουλώνεται σε φυσιολογική ευθυγράμμιση).
- Μη ενοποίηση (το κάταγμα δεν επουλώνεται).
- Δυσκαμψία των αρθρώσεων.
- Συσπάσεις.
- Οστεοποιός μυοσίτιδα .
- Ανάγγειος νέκρωση.
- Αλγοδυστροφία (ή ατροφία του Sudeck).
- Οστεομυελίτιδα.
- Διαταραχή ή παραμόρφωση της ανάπτυξης.
Συστηματικές
- Γάγγραινα, τέτανος, σηψαιμία.
- Φόβος κινητοποίησης.
Προβλήματα με την επούλωση των οστών (μη συνένωση, καθυστερημένη συνένωση και κακή συνένωση)
Καθυστερημένη συνένωση είναι η αποτυχία ενός κατάγματος να σταθεροποιηθεί εντός του αναμενόμενου χρόνου – ο οποίος ποικίλλει ανάλογα με το σημείο και τη φύση του κατάγματος και με παράγοντες όπως η ηλικία του ασθενούς. Οι διαδικασίες επούλωσης συνεχίζονται, αλλά το αποτέλεσμα είναι αβέβαιο.
Η μη ένωση προκύπτει όταν δεν υπάρχουν ενδείξεις επούλωσης μετά από >3-6 μήνες (ανάλογα με την περιοχή του κατάγματος). Η μη επανένωση είναι ένα τελικό σημείο της καθυστερημένης ένωσης.
Η διάκριση μεταξύ καθυστερημένης ένωσης και μη ένωσης μπορεί να είναι ελαφρώς αυθαίρετη: ενώ τα κατάγματα μπορεί γενικά να αναμένεται να επουλωθούν σε 3-4 μήνες, αυτό θα διαφέρει στην περίπτωση των ανοικτών καταγμάτων και εκείνων που σχετίζονται με αγγειακό τραυματισμό, καθώς επίσης και με την παρουσία παραγόντων κινδύνου του ασθενούς που περιγράφονται παρακάτω.
Ωστόσο, η μη επανένωση θεωρείται γενικά ότι συμβαίνει όταν όλες οι διαδικασίες επούλωσης έχουν σταματήσει και δεν έχει επέλθει επανένωση.
Η κακή ένωση συμβαίνει όταν τα οστικά θραύσματα ενώνονται σε μη ικανοποιητική θέση, συνήθως λόγω ανεπαρκούς ανάταξης.
Παράγοντες που προδιαθέτουν σε καθυστερημένη συνένωση
- Σοβαρή βλάβη των μαλακών μορίων.
- Ανεπαρκής παροχή αίματος.
- Λοίμωξη.
- Ανεπαρκής νάρθηκας.
- Υπερβολική έλξη.
- Μεγάλη ηλικία.
- Σοβαρή αναιμία.
- Διαβήτης.
- Χαμηλό επίπεδο βιταμίνης D.
- Υποθυρεοειδισμός.
- Φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των ΜΣΑΦ και των στεροειδών.
- Πολύπλοκο/σύνθετο κάταγμα.
- Οστεοπόρωση.
Παράγοντες που οδηγούν στη μη συνένωση
Καθυστερημένη συνένωση και μη συνένωση συμβαίνει σε ποσοστό περίπου 5-10% όλων των καταγμάτων, αλλά είναι πιο συχνή σε ανοικτά κατάγματα μακρών οστών (17% μη συνένωση) ή όταν υπάρχει κίνηση στο σημείο του κατάγματος. Παράγοντες κινδύνου είναι όλοι οι παραπάνω και επίσης:
- Πολύ μεγάλος χώρος για τη γεφύρωση της οστικής ανακατασκευής.
- Παρεμβολή περιόστεου, μυών ή χόνδρου.
- Οστικό σημείο με περιορισμένη αιμάτωση: ορισμένα σημεία είναι πιο ευάλωτα σε βλάβη της αιμάτωσης από το κάταγμα (π.χ. σκαφοειδές, κεφαλή και αυχένας του μηριαίου οστού και κνήμη).
Εικόνα μη-συνένωσης
- Πόνος στο σημείο του κατάγματος, που επιμένει για μήνες ή χρόνια.
- Μη χρήση του άκρου.
- Ευαισθησία και οίδημα.
- Δυσκαμψία της άρθρωσης (παρατεταμένη >3 μήνες).
- Κίνηση γύρω από το σημείο του κατάγματος (ψευδάρθρωση).
- Ψηλαφητό κενό στο σημείο του κατάγματος.
- Απουσία πόρου(αναδιαμορφωμένου οστού) ή έλλειψη προοδευτικής αλλαγής στον πόρο υποδηλώνει καθυστερημένη ένωση.
- Κλειστές μυελικές κοιλότητες υποδηλώνουν μη ένωση.
- Ακτινολογικά, το οστό μπορεί να φαίνεται ανενεργό, υποδηλώνοντας ότι η περιοχή είναι ανάγγειος (γνωστή ως ατροφική μη-συνένωση) ή μπορεί να υπάρχει υπερβολικός σχηματισμός οστού εκατέρωθεν του χάσματος (γνωστή ως υπερτροφική μη-συνένωση).
Αντιμετώπιση της μη συνένωσης
Μη χειρουργικές προσεγγίσεις:
Για την καθυστερημένη συνένωση και τη μη συνένωση μπορεί να είναι χρήσιμη η πρώιμη χρήση του βάρους και ο γύψος.
Η οστική διέγερση μπορεί μερικές φορές να χρησιμοποιηθεί. Πρόκειται για παλμικά υπερηχητικά ή ηλεκτρομαγνητικά κύματα που διεγείρουν τον σχηματισμό νέου οστού. Πρέπει να χρησιμοποιείται για έως και μία ώρα κάθε μέρα και μπορεί να χρειαστούν αρκετές εβδομάδες για να είναι αποτελεσματική.
Ιατρικές θεραπείες όπως η τεριπαρατίδη έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί για την επούλωση των καταγμάτων, ιδίως σε ασθενείς με οστεοπόρωση.
Χειρουργικές προσεγγίσεις:
- Νεαροποίηση (νεαροποίηση, χειρουργικός καθαρισμός) για την εγκαθίδρυση υγιούς αγγείωσης χωρίς λοίμωξη στο σημείο του κατάγματος.
- Μεταμόσχευση οστού για την τόνωση του σχηματισμού νέου πόρου. Το οστό μπορεί να ληφθεί από τον ασθενή ή να προέρχεται από ένα πτώμα.
- Υποκατάστατα οστικού μοσχεύματος/οστεοβιολογικά.
- Εσωτερική στερέωση για τη μείωση και σταθεροποίηση του κατάγματος. (Το οστικό μόσχευμα δεν παρέχει σταθερότητα).
- Ανάλογα με τον τύπο της μη συνένωσης, οποιοσδήποτε συνδυασμός των παραπάνω.
