Η οξεία κοιλία είναι μια κατάσταση που απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση και θεραπεία. Η οξεία κοιλιά μπορεί να οφείλεται σε λοίμωξη, φλεγμονή, αγγειακή απόφραξη ή απόφραξη.
Ο ασθενής συνήθως παρουσιάζει αιφνίδια εμφάνιση κοιλιακού άλγους (έντονος κοιλιακός πόνος) με συνοδό ναυτία ή έμετο.
Η προσέγγιση ενός ασθενούς με οξεία κοιλιά πρέπει να περιλαμβάνει ένα λεπτομερές ιστορικό και φυσική εξέταση.
Η εντόπιση του πόνου είναι ζωτικής σημασίας, καθώς μπορεί να σηματοδοτεί μια εντοπισμένη βλάβη. Ωστόσο, σε ασθενείς με πολλά αέρια στην κοιλιακή χώρα, μπορεί να παρουσιαστεί διάχυτος κοιλιακός πόνος.
Η ακρόαση μπορεί να αποκαλύψει απουσία εντερικών ήχων και η ψηλάφηση μπορεί να αποκαλύψει αναπηδώσα ευαισθησία κατά την οποία εντείνεται ο πόνος όταν ο γιατρός απομακρύνει το χέρι του μετά την άσκηση πίεσης και ημιεκούσια σύσπαση (guarding), γεγονός που υποδηλώνει περιτονίτιδα.
Τα αίτια μιας οξείας κοιλίας είναι μεταξύ άλλων
- η σκωληκοειδίτιδα,
- η διάτρηση πεπτικού έλκους,
- η οξεία παγκρεατίτιδα,
- η ρήξη εκκολπώματος του σιγμοειδούς,
- η συστροφή των ωοθηκών,
- η συστροφή εντερικής έλικας,
- η ρήξη ανευρύσματος της αορτής,
- η ρήξη σπληνός ή ήπατος και
- η ισχαιμία του εντέρου.
Οξεία Κοιλία – Αιτιολογία
Συνήθεις αιτίες οξείας κοιλίας είναι η οξεία σκωληκοειδίτιδα, η χολοκυστίτιδα, η παγκρεατίτιδα και η εκκολπωματίτιδα. Η οξεία περιτονίτιδα αποτελεί αιτία οξείας κοιλίας και μπορεί να προκύψει από ρήξη κοίλου σπλάχνου ή ως επιπλοκή φλεγμονώδους νόσου του εντέρου ή κακοήθειας.
Τα αγγειακά επεισόδια που προκαλούν οξεία κοιλιά περιλαμβάνουν τη μεσεντέριο ισχαιμία και τη ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής.
Τα μαιευτικά και γυναικολογικά αίτια περιλαμβάνουν τη ρήξη έκτοπης κύησης και τη συστροφή των ωοθηκών.
Ουρολογικές καταστάσεις, όπως ο κολικός του ουρητήρα και η πυελονεφρίτιδα, μπορούν επίσης να παρουσιαστούν ως οξύ κοιλιακό άλγος.
Πολλοί συγγραφείς περιλαμβάνουν την απόφραξη του λεπτού εντέρου ως αιτία οξείας κοιλίας. Τα νεογέννητα μπορεί να παρουσιάσουν νεκρωτική εντεροκολίτιδα. Η συστροφή του εντέρου παρουσιάζεται στο 40% των περιπτώσεων κατά την πρώτη εβδομάδα ζωής, στο 50% κατά τον πρώτο μήνα και στο 75% κατά τον πρώτο χρόνο.
Ο εγκολεασμός του εντέρου εμφανίζεται συνήθως σε ηλικίες 9 έως 24 μηνών. Η συχνότερη αιτία οξείας παιδιατρικής κοιλίας είναι η σκωληκοειδίτιδα.
Οξεία Κοιλία – Επιδημιολογία
Δεν υπάρχουν ακριβή νούμερα, αλλά μεταξύ του 7% και του 10% των επισκέψεων σε τμήματα επειγόντων περιστατικών οφείλονται σε κοιλιακό άλγος. Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC), χρησιμοποιώντας στοιχεία από την Εθνική Έρευνα Ιατρικής Φροντίδας στα Νοσοκομεία (National Hospital Ambulatory Medical Care Survey) από το 1999 έως το 2008, ανέφεραν ότι το 11% των επισκέψεων στα τμήματα επειγόντων περιστατικών το 2008 αφορούσαν κοιλιακό άλγος και ότι το 12,5% των επειγόντων ή επειγόντων ασθενών είχαν κοιλιακό άλγος. Περίπου το 1/3 των ασθενών με κοιλιακό πόνο διαγιγνώσκονται με μη ειδικό κοιλιακό πόνο. Ένα άλλο 30% έχει οξύ νεφρικό κολικό.
Οξεία Κοιλία – Παθοφυσιολογία
Η παθοφυσιολογία κάθε νοσολογικής οντότητας ξεφεύγει από το αντικείμενο αυτού του άρθρου. Τα αίτια αφορούν τη λοίμωξη (σκωληκοειδίτιδα, εκκολπωματίτιδα) και την απόφραξη (σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα). Στις ανατομικές ανωμαλίες περιλαμβάνεται η συστροφή του εντέρου.
Η ηλικία σχετίζεται με ορισμένες παθήσεις: οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι πιο πιθανό να παρουσιάσουν εκκολπωματίτιδα, χολοκυστίτιδα και αγγειακά επείγοντα περιστατικά.
Οι κλασικές εκδηλώσεις της σκωληκοειδίτιδας, της χολοκυστίτιδας, της παγκρεατίτιδας και της εκκολπωματίτιδας είναι σε μεγάλο βαθμό αποτέλεσμα της διπλής νεύρωσης της κοιλιάς, τόσο της σπλαχνικής όσο και της σωματικής.
Τα σπλαχνικά νεύρα αποτελούν μέρος του αυτόνομου νευρικού συστήματος και νευρώνουν τα σπλάχνα. Τα νεύρα αυτά είναι ευαίσθητα στη μηχανική διάταση, στη φλεγμονή, στην ισχαιμία και στην έντονη σύσπαση των λείων μυών που παρατηρείται στους κολικούς. Ο πόνος είναι συχνά μεσαίας έντασης, ελάχιστα εντοπισμένος, βαθύς και αμβλύς.
Ο πόνος από τις δομές όπως το στομάχι, το ήπαρ, το πάγκρεας και η χοληδόχος κύστη, ακτινοβολεί προς το επιγάστριο.
Οι δομές όπως το λεπτό έντερο και η σκωληκοειδής απόφυση, ακτινοβολούν στην περιπρωκτική περιοχή και το οπίσθιο έντερο, το παχύ έντερο και το ορθό, στην κάτω κοιλιακή χώρα.
Τα σωματικά αισθητικά νεύρα παρέχουν αίσθηση στο τοιχωματικό περιτόναιο. Ο σωµατικός πόνος είναι οξύτερος και καλύτερα εντοπισµένος. Ο σωµατικός πόνος υποδηλώνει ερεθισµό του περιτοναίου.
Ένα παράδειγμα είναι ο πόνος πάνω από το σημείο McBurney, όταν η φλεγμονή ή η ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης ερεθίζει το τοιχωματικό περιτόναιο.
Επειδή οι σπλαχνικές και οι σωματικές προσαγωγές νευρικές ίνες μοιράζονται τμήματα του νωτιαίου μυελού, ο σπλαχνικός πόνος μπορεί να γίνει αισθητός ως αναφερόμενος πόνος από μια κατανομή που προέρχεται από τις σωματικές ίνες. Αυτό εξηγεί την ακτινοβολία της χολοκυστίτιδας στη δεξιά ωμοπλάτη.
Ιστορικό και φυσική εξέταση
Το ιστορικό και η φυσική εξέταση χρησιμεύουν για να αποκλείσουν ορισμένες διαγνώσεις και να υποδείξουν άλλες.
Η άμεση έναρξη του πόνου υποδηλώνει ένα αγγειακό επεισόδιο, όπως η μεσεντέριος ισχαιμία. Η συγκοπή υποδηλώνει απώλεια αίματος όπως από ρήξη έκτοπης κύησης ή διαρροής ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Διάφορα αίτια οξείας κοιλίας έχουν κλασικές εκδηλώσεις.
Η σκωληκοειδίτιδα συνήθως ξεκινά με αμβλύ περιομφαλικό πόνο που μεταναστεύει με την πάροδο του χρόνου στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο.
Η συστροφή των ωοθηκών θεωρείται ότι αρχίζει με ξαφνικό, μονόπλευρο, κάτω κοιλιακό άλγος που αυξάνεται και μειώνεται και συνοδεύεται από εμετό.
Δυστυχώς, οι περισσότερες παθήσεις δεν παρουσιάζονται με τον κλασικό τρόπο. Ένα ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής με διαφυγή μπορεί να παρουσιαστεί ακριβώς όπως ο κολικός των νεφρών ή ως φαινομενικά καλοήθης πόνος στη μέση.
Ο κλινικός ιατρός πρέπει απλώς να υπολογίζει την ύπαρξη σοβαρών διαγνώσεων σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο.
Ο πόνος σε διάφορα τεταρτημόρια υποδηλώνει ποικίλες διαγνώσεις. Η οξεία εκκολπωματίτιδα βρίσκεται συνήθως στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο, ενώ η χολοκυστίτιδα γίνεται συνήθως αισθητή στο επιγάστριο ή στο δεξιό άνω τεταρτημόριο.
Η διάγνωση ενός ασθενούς με εκτεταμένη οξεία κοιλιά είναι εύκολη. Είναι εκπληκτικά δύσκολο να διαγνωστεί μια αρχόμενη κοιλιακή κρίση σε έναν ασθενή που παρουσιάζει πρώιμα, μη ειδικά συμπτώματα.
Το ιατρικό ιστορικό του παρελθόντος μπορεί να είναι σημαντικό. Η υπέρταση αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Το κοινωνικό ιστορικό σχετικά με τη χρήση αλκοόλ και πιθανή παγκρεατίτιδα, βοηθά επίσης.
Η φυσική εξέταση πρέπει να είναι εστιασμένη και να ολοκληρώνεται εγκαίρως. Τα μη φυσιολογικά ζωτικά σημεία ή η συνολική εμφάνιση του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένης της έκφρασης του προσώπου, του χρώματος και της θερμοκρασίας του δέρματος, και η αλλαγή της νοητικής κατάστασης θα πρέπει να προειδοποιούν τον κλινικό ιατρό ότι ο ασθενής μπορεί να βρίσκεται σε ακραία κατάσταση.
Η πλήρης εξέταση της κοιλιάς είναι απαραίτητη. Πρέπει να αξιολογούνται οι ήχοι του εντέρου. Η ψηλάφηση για μάζες, πόνο, ημιεκούσια σύσπαση και παλίνδρομη ευαισθησία είναι σημαντική.
Η πυελική εξέταση πρέπει να διενεργείται όταν υπάρχει υποψία γυναικολογικής πηγής του πόνου. Ένας νεαρός άνδρας με κοιλιακό άλγος χρειάζεται εξέταση των όρχεων για να αποκλειστεί η συστροφή των όρχεων. Η εξέταση για κήλες πρέπει να αποτελεί ρουτίνα.
Οξεία Κοιλία: Αξιολόγηση – Εξετάσεις
Και πάλι τονίζεται ότι, η ταχεία αρχική διάγνωση και θεραπεία της οξείας κοιλίας είναι ζωτικής σημασίας. Η αξιολόγηση και η θεραπεία πρέπει να είναι ταυτόχρονες. Οι διαγνωστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν αιματολογικές και απεικονιστικές εξετάσεις.
Σε ενήλικες ηλικίας άνω των 40 ετών, ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών μπορεί να βοηθήσει στον αποκλεισμό του εμφράγματος του μυοκαρδίου ως αιτία του φαινομενικά σοβαρού κοιλιακού άλγους. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν ένας ασθενής με μεσεντέριο ισχαιμία έχει κολπική μαρμαρυγή.
Συνήθως πραγματοποιείται γενική αίματος (γενική αίματος), ολοκληρωμένο μεταβολικό προφίλ και λιπάση. Για σηψαιμία ή μεσεντέριο ισχαιμία, πρέπει να ζητείται η μέτρηση γαλακτικού οξέος. Μια εξέταση εγκυμοσύνης στα ούρα ή στον ορό είναι απαραίτητη για την διερεύνηση έκτοπης εγκυμοσύνης.
Η διαγνωστική απεικόνιση έχει εξελιχθεί ραγδαία τις τελευταίες τρεις δεκαετίες. Ένα υπερηχογράφημα δίπλα στο κρεβάτι στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών μπορεί να διαγνώσει χολοκυστίτιδα, υδρονέφρωση, αιμοπεριτόναιο και την παρουσία ανευρύσματος κοιλιακής αορτής σε λιγότερο από 5 λεπτά.
Το διαγνωστικό υπερηχογράφημα είναι ο προτιμότερος τρόπος για τη χολοκυστίτιδα, την παιδική σκωληκοειδίτιδα, τη ρήξη έκτοπης κύησης και τη συστροφή των ωοθηκών.
Η ελικοειδής αξονική τομογραφία πολλαπλών τομών έχει καταστήσει τη διάγνωση μιας οξείας κοιλίας πολύ πιο απλή. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, το ενδοφλέβιο (IV) σκιαγραφικό είναι επαρκές.
Το σκιαγραφικό που χορηγείται από το στόμα είναι χρονοβόρο και συνήθως δεν είναι απαραίτητο. Η μαγνητική τομογραφία δεν χρησιμοποιείται συνήθως απλώς και μόνο λόγω του χρόνου που απαιτείται σε έναν δυνητικά ασταθή ασθενή.
Οξεία Κοιλία: Θεραπεία / Διαχείριση
Η υπόταση και η ταχυκαρδία υποδηλώνουν απώλεια αίματος, υποογκαιμία ή σηψαιμία και απαιτούν άμεση επιθετική αναζωογόνηση με υγρά με επαρκή ενδοφλέβια πρόσβαση.
Αντιβιοτικά ευρέος φάσματος που καλύπτουν αρνητικούς κατά Gram εντερικούς μικροοργανισμούς θα πρέπει να χορηγούνται εγκαίρως όταν η λοίμωξη, η περιτοναϊκή μόλυνση ή η σήψη αποτελούν διαφορική εκτίμηση.
Οι άρρωστοι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται με συνεχή αναζωογόνηση των ζωτικών σημείων.
Η επαρκής ανακούφιση από τον πόνο με οπιοειδή αποτελεί βασικό κανόνα φροντίδας. Η χρήση αντιεμετικών είναι επίσης σημαντική.
Εάν υπάρχει υποψία επείγουσας χειρουργικής επέμβασης με βάση την εικόνα ή τα σωματικά ευρήματα, θα πρέπει να ζητείται επειγόντως η συμβουλή χειρουργού. Ο χειρουργός πρέπει να ειδοποιηθεί πριν από τη διενέργεια δυνητικά χρονοβόρων εξετάσεων.
Οξεία Κοιλία – Επιπλοκές
Εάν δεν αντιμετωπιστεί, μια οξεία κοιλιά μπορεί να οδηγήσει στα εξής:
- Σήψη
- Νέκρωση ή/και γάγγραινα του εντέρου
- Συρίγγιο
- Θάνατο
Πρόγνωση Γενικά, η διαπίστωση οξείας κοιλίας είναι ενδεικτική χειρουργικού προβλήματος και στο παρελθόν ο ασθενής μεταφερόταν άμεσα στο χειρουργείο.
Σήμερα χρησιμοποιούνται ευρέως οι υπερήχοι ή/και οι αξονικές τομογραφίες για τον προσδιορισμό της αιτίας του οξέος κοιλιακού άλγους, ώστε ο χειρουργός να γνωρίζει εκ των προτέρων τι να περιμένει κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.
Επίσης, αποφεύγεται η περιττή χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με παθολογικά αίτια οξείας κοιλίας. Όλοι οι ασθενείς με οξεία κοιλιά πρέπει να εξετάζονται από χειρουργό.
Εάν ο ασθενής είναι σταθερός, μπορούν να πραγματοποιηθούν απεικονιστικές εξετάσεις. Εάν ο ασθενής είναι ασταθής, ενδεχομένως να είναι απαραίτητη η άμεση χειρουργική επέμβαση.
Η πρόγνωση των ασθενών εξαρτάται από την αιτία.
